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一、城镇职工医保患者入院、出院结算流程

  1、患者持医疗本、单位介绍信及医院出具的诊断建议书(加盖公章)到所属医保中心办理医保住院通知单;
  2、持住院证在医院入院窗口预交押金2000元办理住院手续;
  3、持住院证、押金收据及医保中心的住院通知单到住院医保窗口审核、确认、登记;
  4、持住院证、押金收据到相关科室住院,进行相应治疗;
  5、持出院证、所有押金收据到医院医保窗口办理结算手续,领取医保本;
  6、患者离院。
 
二、运城市2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案(摘录)
 
第四章 住 院 补 偿
  一、补偿比例及范围
  定点医疗机构住院起付线、补偿比例按医疗机构评审级别分类设定,具体见下表: 
单位:元、%   
医疗
机构
一级甲等
及以下
三级乙等
及以下
(公立医院)
三级甲等 民营医院 省 外
乡镇卫生院及社区服务中心 县级 市级 市内 市外省内 市内 市外
省内
起付线 100 300 500 600 800 500 2000 2000
补偿比 85% 75% 65% 60% 55% 65% 50% 50%
   注:外地市公立医疗机构按起付线800元,补偿比55%执行。
 
  (一)新农合信息化网络实施后,参合农民市域内跨县公立医院住院就医实行同级别互认,定点医疗机构一律实施直接补偿。
  (二)参合农民无责任方意外伤害住院费用列入补偿范围。具体办法由各县(市、区)制定,报市新农合管理中心批准后执行。
  (三)盐湖区户籍参合农民患传染病在运城市传染病医院住院就医按县级补偿标准执行。
  (四)住院病人入院前3天内能作为确诊住院病种依据的本院门诊辅助检查,其费用纳入住院补偿范围。
  二、起付线、封顶线
  每次住院均需扣除起付线;因病情需要转院治疗者,只需扣除最高级别医疗机构的起付线;儿科住院病人,比照同级医疗机构起付线减半执行;错过缴费期的婴儿住院时享受参合父亲或母亲起付线、补偿比,与父亲或母亲合计一个封顶线;肿瘤病人年内因同一种疾病多次住院时,只需扣除一次起付线。
  参合农民当年就医费用累计补偿(门诊加住院补偿)不超过15万元;列入提高保障水平范围的重大疾病不设封顶线。
  七、保底补偿
  参合农民省外住院就医补偿费用过低时,实行保底补偿,按医药总费用扣除起付线后的40%给予补偿。
  参合农民在市级定点医院发生的住院医药费用,在补偿范围内费用中扣除起付线后,核定的住院补偿费用低于起付线50%者,按起付线50%补偿;超过起付线50%,但不足起付线者,按核定的住院费用补偿;住院补偿范围内费用不足起付线者,按总费用的40%给予补偿。
  市内各级定点医疗机构住院政策范围外费用比例不高于15%(不含单病种和重大疾病试点病种的住院医药费用),高出标准部分的补偿款由定点医疗机构承担(注:政策范围外住院费用比例=住院医药费用中不予补偿部分/住院医药费用)。
  八、支付方式改革
  各定点医疗机构要开展单病种付费工作,限额内费用由新农合基金按定额支付、参合农民按实际住院费用的自付比例支付、超出限额部分由定点医疗机构承担。
  县(市、区)在开展单病种付费、项目付费、床日付费以及混合支付方式的基础上,积极探索总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式,逐步建立住院费用总额控制机制。(《运城市新农合支付方式改革实施办法》由运城市新农合管理中心制定)
  九、外地就医
  (一)参合农民到市域外住院就医须经县级新农合经办机构同意,否则在补偿范围内费用下浮10%,且不再享受二次补偿待遇。
  (二)长期外出务工、求学、居住人员发生疾病,在居住地新农合定点医院就诊,并于出院后1个月内将相关材料递交户口所在地新农合经办机构审核,按同级别医疗机构比例补偿。具体办法由县(市、区)新农合经办机构制定,报市新农合管理中心批准后执行。
  (三)参合农民在市域内定点医疗机构住院,定点医院需在3日内通过电话、传真或网络等方式向县级新农合经办机构通报备案,否则,扣除所在定点医院补偿患者费用的10%。
 
第六章 诊疗项目和医疗服务设施的补偿

  一、不予支付的诊疗项目
  (一)服务项目类
  1、挂号费、会诊费、出诊费、远程诊疗费、疾病证明费、诊断建议书费等。
  2、请专家费、特别护理费、上门服务费、优质优先费、优质病房住院费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等非基本医疗性服务费。
  二、不予支付费用的医疗服务设施范围
  (一)就(转)诊交通费;门诊煎药费、中药加工费。
  (二)空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿费以及水、电、燃气等治疗期间的生活性费用。
  (三)陪护费、护工费、膳食费、洗澡费、药浴费、消毒费、理发费、洗涤费、健康咨询费、生活能力鉴定费及除床位费以外的单(双)人房间等费用。
  (四)文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费、鲜花与插花等费用。
  (五)卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、尿布等一次性物品费用,肥皂水、垃圾袋、灭蚊药器等生活用品的费用。
  (六)医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的项目费用等。
  (七)床位费
  住院床位费按照省物价部门制定的普通三人间、母婴同室多人间、监护病房多人间、急诊观察床位费标准执行。
  本《方案》由运城市新型农村合作医疗管理中心负责解释。
 
三、新型农村合作医疗参合患者须知

  根据《山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《运城市2009年新型农村合作医疗补偿方案实施细则》和《运城市新型农村合作医疗补偿管理办法(试行)》文件精神,凡运城市在本院住院的参合患者,出院时办理完出院手续后可直接在本院新型农村合作医疗直补窗口直接办理补偿手续。全市所有参合患者来我院住院时,入院三天内请携带以下手续在本院新型农村合作医疗窗口登记。
  1、新型农村合作医疗就医证、患者本人身份证、户口簿。(未办理身份证的儿童、身份证丢失者需携带当地派出所开具的户籍证明)
  2、住院证、所住科室开具诊断建议书。
  3、如入院三天前在我院门诊接受检查的患者,请携带门诊病历、检查报告单、门诊收费单。
  出院时参合患者请携带出院结算单、出院证在本院新型农村合作医疗窗口直接补偿。
  特别提示:参合患者如果入院三天内没有在本院新农合窗口登记,补偿金将下浮20%;出院一个月不来本院新农合窗口办理补偿手续者,不予补偿。
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解建军 中医师
 解建军,中医师。出身于中医世家,现为秀东中医肝病专科...[详细]
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